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初診相談予約

以下のフォームより、必要事項をご入力のうえ、送信してください。おって、ご確認の連絡をメール、またはお電話にて差し上げます。送信後、3日経過しても当院より連絡がない場合は、メールが届いていないことが考えられます。おそれ入りますが、再度お問い合わせください。

フォームからご送信をいただきましたメールに対しては、受付メールを自動送信にてお送りしております。受付メールが届かない場合は、ご登録いただいたメールアドレスが誤っているか、携帯アドレスの場合はパソコンからのメールを受信拒否する設定になっている可能性がございます。受付メールが届かなければ、ご登録アドレスまたは受信設定をご確認いただけますようお願いいたします。
宛先不明でメールをお送りできなかった場合は、ご登録いただいた電話番号にご連絡させていただくことがございますのでご了承ください。

※ご入力いただいた個人情報の取り扱いに関してましては、当矯正歯科プライバシーポリシーをご参照ください。

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現在ご予約が集中し予約が大変お取りづらく、平日は2ヶ月程先、土日は3ヶ月先のご案内となる場合が多いことをご了承ください。
第一希望:
第二希望:
第三希望:
  • 木曜、祝祭日は休診となっております。
  • お急ぎの方は、直接お電話にてお問い合わせください。
  • Tel:0495-25-5888
現在お悩みの症状
について
当WEBサイトのフォームを利用し迷惑メールを送る業者がおります。折角ご連絡をいただいた方へのご返信が遅くなるのを防ぐために、送信時に任意に入力をすることで迷惑メールの対策とさせていただきました。
大変お手数をお掛けして申し訳ございませんが、ご協力をお願い申し上げます。
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